Dane osobowe

Imię i nazwisko

Adres e-mail

Data urodzenia

Adres do korespondencji
(należy wpisać miejscowość, kod, ulicę, numer domu i posesji)

Telefon kontaktowy

Informacje o rodzinie

Wsparcie dotyczy...
rodziny 2+1rodziny 2+2rodziny 2+więcejnie posiadamy dzieci

Status wnioskodawcy:
Twój status
w związku małżeńskimw związku partnerskimsamotnie wychowująca/yw trakcie separacjiw trakcie rozwodu

Zakres oczekiwanego wsparcia
Można wybrać więcej niż jedną opcję
pętla kredytowasprawa rozwodowasprawa o prawo do dzieckaprzemoc w rodzinieuzależnienia w rodziniekonflikt z prawem członka rodzinyproblemy wychowawczealimentypodział majątkustygmatyzacja społecznabrak zatrudnienia członka rodziny

Informacje dodatkowe

Czy korzystasz z pomocy społecznej?
aktualnie nieaktualnie taknigdy nie korzystałam/em

Czy wykonujesz pracę zarobkową?
taknie

Czy korzystasz/korzystałeś/aś z innej formy wsparcia naszego Stowarzyszenia?
takniejestem w trakcie korzystania

Skąd dowiedziałaś/eś się o Programie?

Czy w związku z faktem składania wniosku potrzebujesz natychmiastowego kontaktu z Psychologiem?
taknieniekoniecznie

Opisz swoją sytuację, z którą zwracasz się o wsparcie do Stowarzyszenia:

Oświadczenia i zgody

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy faktu, że złożenie Wniosku nie jest jednoznaczne z przyjęciem do Programu i jednocześnie wyrażam zgodę na przeprowadzenie ze mną rozmowy kwalifikacyjnej.

Oświadczam, że podane przeze mnie we Wniosku informację oraz dane osobowe są prawdziwe.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Programu Przeciwdziałania Wykluczeniu Społecznemu „Wsparcie Rodziny”, rozumiem go i akceptuję jego treść.

Wyrażam zgodę na gromadzenie przetwarzanie wskazanych we Wniosku danych osobowych przez Stowarzyszenie Inicjatywa Obywatelska „Pro Civium” do celów związanych z realizacją wskazanego wyżej Programu lub przeprowadzenia rozmowy kwalifikacyjnej.