Wniosek o przyjęcie do Programu „Wsparcie Rodziny”

Poniżej znajduje się Wniosek o przyjęcie do Programu „Wsparcie Rodziny”. Aby przesłać swój wniosek, należy starannie wypełnić wszystkie pola w poniższym formularzu.

    Dane osobowe

    Imię i nazwisko

    Adres e-mail

    Data urodzenia

    Adres do korespondencji
    (należy wpisać miejscowość, kod, ulicę, numer domu i posesji)

    Telefon kontaktowy

    Informacje o rodzinie

    Wsparcie dotyczy...
    rodziny 2+1rodziny 2+2rodziny 2+więcejnie posiadamy dzieci

    Status wnioskodawcy:
    Twój status
    w związku małżeńskimw związku partnerskimsamotnie wychowująca/yw trakcie separacjiw trakcie rozwodu

    Zakres oczekiwanego wsparcia
    Można wybrać więcej niż jedną opcję

    Informacje dodatkowe

    Czy korzystasz z pomocy społecznej?

    Czy wykonujesz pracę zarobkową?

    Czy korzystasz/korzystałeś/aś z innej formy wsparcia naszego Stowarzyszenia?

    Z jakiego wsparcia korzystasz?

    Skąd dowiedziałaś/eś się o Programie?

    Czy w związku z faktem składania wniosku potrzebujesz natychmiastowego kontaktu z Psychologiem?

    Opisz swoją sytuację, z którą zwracasz się o wsparcie do Stowarzyszenia:

    Oświadczenia i zgody

    Menu