Wniosek do Koordynatora Programu
Wniosek o przystąpienie do Programu

„Interwencja i Wsparcie w Prawidłowym Powrocie do Społeczeństwa Osób Skazanych”

Uwaga! Po wysłaniu formularza zgłoszeniowego postępuj zgodnie z instrukcją umieszczoną poniżej!


CZĘŚĆ A

Dane Pełnomocnika (osoby reprezentującej skazanego/tymczasowo aresztowanego)

Wiek
18-2526-3536-4546-5556-65 latpowyżej 65 lat

Miejsce zamieszkania

Stopień pokrewieństwa ze skazanym:

żona/mążpartner/partnerkaojciec/matkasiostra/bratsyn/córkainny członek rodzinybliski znajomy

Dane Beneficjenta (skazanego/tymczasowo aresztowanego)

Ile dzieci posiada skazany/tymczasowo aresztowany?

W jakim wieku są dzieci skazanego/skazanej? (zaznacz wybrany przedział wiekowy, jeśli dzieci jest więcej to zaznacz kilka odpowiadających ich przedziałowi wiekowemu)

Podgrupa klasyfikacyjna:

P1P2P3R1R2R3TA (TYMCZASOWO ARESZTOWANY)U (UKARANY)

Informacje dotyczące sytuacji penitencjarno-karnej Beneficjenta

jeżeli wydanych wyroków jest kilka należy podać wyrok łączny ostatni, jeżeli nie został wydany – należy wpisać wszystkie wyroki w kolejności do odbycia

np. 09.12.1998, 24.05.2002

np. II K 23/90, IV KO 134/2019

Rodzaj popełnionych przestępstw
(Uwaga! Żadna z podanych kategorii nie wyklucza! Informacja pomoże nam w sposób właściwy rozpocząć działania)

zabójstwo, bójka ze skutkiem śmiertelnym
seksualne w wyniku zaburzeń preferencji seksualnych przeciwko małoletnim
jakiekolwiek popełnione pod wpływem narkotyków, dopalaczy lub alkoholu
przemoc fizyczna, psychiczna w rodzinie
gwałt / inna czynność seksualna
korzystanie z cudzego nierządu / nakłanianie do nierządu / podobne
alimentacyjne
w którym ofiarą był funkcjonariusz publiczny
w którym ofiarą było dziecko
w którym ofiarą była osoba powyżej 60. roku życia
w którym poszkodowanym była organizacja pozarządowa (charytatywna)
w grupie przestępczej
ze stwierdzonym sądownie szczególnym okrucieństwem
inne, jakie? Poniżej wpisz artykuł z którego członek twojej rodziny został skazany na pobyt w zakładzie karnym

(jeśli nie wiesz dokładnie wpisz np.: od ok. 8 lat)

(nie zwolnienia warunkowego, tylko data maksymalnej kary wyznaczonej przez Sąd, jeśli nie wiesz dokładnie wpisz np. ok 2023 roku)

Czyt Beneficjent był uprzednio karany za przestępstwo umyślne?

Czy Beneficjent popełnił przestępstwo pod wpływem:

Czy Beneficjent był leczony psychiatrycznie?

Czy decyzją sądu/dyrektora skierowano Beneficjenta na terapię lub oczekuje na takie skierowanie?

Czy Beneficjent składał wniosek o warunkowe przedterminowe zwolnienie?

Czy Beneficjent korzysta z przepustek?

Czy Beneficjent był karany dyscyplinarnie przed dyrektora jednostki?

Zakres oczekiwanego wsparcia

Jakiego rodzaju wsparcia i pomocy potrzebuje Wasza rodzina?
(można wybrać kilka opcji)

pomoc w dojazdach na widzenia (np. darmowy bilet na dojazdy na widzenia lub transport do zakładu karnego)
programy rodzicielskie zarówno dla osoby skazanej, jak i dla współmałżonka/i lub partnera/ki na wolności, żebyśmy mogli pomóc naszym dzieciom uporać się z sytuacją
żeby pokój widzeń był dostosowany do dzieci
darmowe jedzenie dla dzieci podczas widzeń
programy, które pomogą zarówno skazanemu/skazanej, jak i jego/jej partnerce/partnerowi utrzymać związek i poprawić swoją relację
wizyty (bez rygoru) w zakładzie karnym tylko dla dzieci by mogły dłużej pobyć z uwięzionym rodzicem lub programy, które pozwolą dzieciom utrzymać więź z uwięzionym ojcem/ matką
wsparcie edukacyjne dla dzieci
mentoring i coaching zarówno dla skazanych, jak i dla ich rodzin pozostałych na wolności by mogli lepiej poradzić sobie z sytuacją w której się znaleźli
pomoc finansowa
programy wspierające uczestnictwo skazanych w życiu rodziny (np. częstsze rozmowy na skypie lub darmowe telefony)
pomoc rzeczowa
pomoc i wsparcie psychologa lub terapeuty
wsparcie informacyjno -edukacyjne np: ulotki informujące gdzie i kto może udzielić nam wsparcia lub instruujące jak przekazać dziecku informacje o pobycie rodzica w zakładzie karnym
pomoc w zrozumieniu jak funkcjonuje zakład karny: np. jak wysłać paczkę do skazanego/ej, z kim kontaktować się w sprawach skazanego/skazanej?
grupy wsparcia dla rodzin osób pozbawionych wolności
programy, które pomogą pozostałym na wolności członkom rodziny znaleźć pracę lub uzyskać kwalifikacje zawodowe
grupy wsparcia dla dzieci osób pozbawionych wolności
inne, jakie? Odpowiedź wpisz w polu poniżej

Proszę o wsparcie ze strony Stowarzyszenia w zakresie
(można wybrać kilka opcji)

uzyskania warunkowego przedterminowego zwolnienia
uzyskania przerwy w karze
otwarcia systemu przepustkowego
zmiany osadzenia na inną jednostkę
sytuacji zdrowotnej
zagrożenia bezdomnością
poszukiwania zatrudnienia
porady psychologicznej
porady prawnej
porady seksuologicznej
porady doradczo-zawodowej
problemów z windykacją / egzekucją komorniczą
relacji ze Służbą Więzienną
wyznaczenia obserwatora społecznego w procesie
problemów w relacjach w związku
przypadków wykluczenia społecznego i stygmatyzacji

O Stowarzyszeniu dowiedziałam/em się..."

CZĘŚĆ B



Nadal mało wiadomo na temat tego w jaki sposób pozbawienie wolności jednego z członków rodziny dotyka jego/jej bliskich. Dlatego też trudno jest instytucjom i organizacjom pozarządowym przygotować takie działania, które trafiłyby w potrzeby pozostawionych na wolności rodzin - w Wasze potrzeby.

Ankieta ta umożliwi nam przygotowanie profesjonalnych działań, a Pan/Pani swoją wypowiedzią może pomóc innym nadal czekającym na adekwatne wsparcie. Tylko Wy wiecie i na co dzień borykacie się ze skutkami nieobecności bliskiej osoby spowodowanej odbywaniem przez niego/nią wyroku w zakładzie karnym.

Czy Pan/Pani zgadza się na kontakt z naszym przedstawicielem w celu przeprowadzenia rozmowy lub ankiety? Ich celem jest lepsze zrozumienie sytuacji w której znajduje się Pana/Pani rodzina. Pozwoli nam to dowiedzieć się jakiej pomocy i wsparcia oczekiwałyby rodziny oraz przygotować takie działania, które zminimalizują negatywne skutki uwięzienia, a także wzbogaci dotychczasową wiedzę naukową na temat rodzin osób pozbawionych wolności.

TakNie

Sytuacja rodziny

Jakie problemy pojawiły się w Waszej rodzinie po skazaniu członka rodziny na pobyt w zakładzie karnym?
(możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi)

straciliśmy źródło utrzymania
musieliśmy się wyprowadzić z naszego dotychczasowego miejsca zamieszkania
dzieci skazanego/skazanej na karę pozbawienia wolności mają problemy z zachowaniem i emocjami (np. są agresywne, smutne, wagarują od kiedy ojciec/matka jest w zakładzie karnym)
jesteśmy wyzywani i wyśmiewani przez sąsiadów
rodzina zerwała z nami kontakt
jestem bezrobotny/a
pogorszyły się nasze warunki mieszkaniowe
pojawiły się problemy finansowe (np. brak możliwości spłaty kredytu, długi)
pojawiły się problemy ze zdrowiem psychicznym (np. depresja, nerwica, uzależnienia)
dzieci skazanego/skazanej na karę pozbawienia wolności mają problemy w szkole, a ich oceny znacznie się pogorszyły
dzieci skazanego/skazanej na kare pozbawienia wolności mają problemy ze zdrowiem psychicznym (lęki, depresje, uzależnienia)
mam problemy w pracy w związku z tym, iż mój bliski przebywa w zakładzie karnym
dzieci skazanego/skazanej nie chcą mieć z nim kontaktu
dzieci skazanego/skazanej na kare pozbawienia wolności są wyśmiewane przez swoich rówieśników
moja relacja/związek ze skazanym/skazaną znacznie się pogorszył
żaden z aspektów naszego życia nie uległ pogorszeniu
inne, jakie? Odpowiedź wpisz w polu poniżej

Czy jakieś aspekty Pana/Pani życia uległy poprawie po skazaniu członka rodziny na pobyt w zakładzie karnym?
(możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi)

sytuacja finansowa rodziny poprawiła się
skazany/skazana nie może używać wobec nas przemocy zarówno psychicznej (np. wyzwiska), jak i fizycznej (np. bicie)
dzieci przestały się bać wracać do domu od kiedy nie ma członka rodziny skazanego na karę pozbawienia wolności
atmosfera w domu jest spokojniejsza
dzieci skazanego/skazanej na kare pozbawienia wolności już się nie obawiają przyprowadzać kolegów i koleżanek do domu
mogłem/mogłam podjąć pracę zarobkową
pogodziłem/pogodziłam się z dalszą rodzina ,która wcześniej nie akceptowała skazanej/skazanego na karę pozbawienia wolności
usamodzielniłam/ usamodzielniłem się
podjęłam/podjąłem pracę zarobkową po latach bez pracy
nasza sytuacja mieszkaniowa uległa poprawie
żaden z aspektów naszego życie nie uległ poprawie
inne, jakie? Odpowiedź wpisz w polu poniżej

Jak oceniasz sytuacje Waszej rodziny po skazaniu bliskiej osoby na pobyt w zakładzie karnym?

Znacznie się polepszyła
Polepszyła się
Nie zmieniła się
Pogorszyła się
Znacznie się pogorszyła

Kontakt ze skazanym

Jak daleko od miejsca zamieszkania jest położony zakład karny w którym przebywa członek Waszej rodziny?

do 50 km od naszego miejsca zamieszkania
50-100 km od naszego miejsca zamieszkania
100- 200 km od naszego miejsca zamieszkania
powyżej 300 km od naszego miejsca zamieszkania

Jak najczęściej dojeżdża Pan/ Pani do zakładu karnego na widzenia?

swoim samochodem
pociągiem lub autobusem
komunikacją miejską
muszę kogoś prosić by mnie zawiózł
nie mam jak dojechać, dlatego nie jeżdżę lub rzadko jeżdżę na widzenia

Jak często Pan/ Pani pisze listy/kontaktuje się telefonicznie ze skazanym członkiem rodziny?

częściej niż raz w miesiącu
przynajmniej raz w miesiącu
raz na 3 miesiące
raz na pół roku
raz na rok
wcale

Ile miesięcznie Pan/ Pani wydaje na pomoc skazanemu?

0 zł
do 50 zł
od 50-100 zł
100-200 zł
200-300 zł
powyżej 300 zł

Na co Pani/Pani wydaje pieniądze, by pomóc skazanemu?

zakupy w kantynie
paczki z żywnością
odzież
papierosy
wydatki na prawników
prasa i książki
nie pomagam skazanemu/skazanej finansowo
inne, jakie? Odpowiedź wpisz w polu poniżej

Jak często dzieci mają kontakt podczas widzeń w zakładzie karnym ze skazanym/ą ojcem/matką?

jeżdżą na każde widzenie
przynajmniej raz w miesiącu
raz na 3 miesiące
raz na pół roku
raz na rok
nie mają kontaktu ze skazanym ojcem/matką
nie dotyczy

Zgody i oświadczenia

*Wyrażam zgodę na mój udział w działaniach Stowarzyszenia poprzez (jedną z form należy wybrać i jest ona w okresie korzystania z Programu obowiązkowa pod rygorem usunięcia z Programu):

moje uczestnictwo w zajęciach warsztatowych z psychologami i doradcami zawodowymi, mające na celu nabycie kompetencji w dalszej socjalizacji sprawcy przestępstw po odbyciu przez niego kary pozbawienia wolności /raz w tygodniu, 10 spotkań, stacjonarne, odległość do 20 km od miejsca zamieszkania, lista obecności, zadania do realizacji, bezpłatnie/korzystanie z usługi TelePorada /telefoniczne i za pośrednictwem skype konsultacje z psychologami, doradcami zawodowymi w zakresie nabycia kompetencji do dalszej socjalizacji sprawcy przestępstw po odbyciu przez niego kary pozbawienia wolności i w ramach wywiadu o środowisku rodzinnym osadzonego, raz na tydzień, przez okres udziału w Programie, zadania do realizacji, bezpłatnie/wniesienie darowizny w wysokości 25 PLN miesięcznie /do każdego 15go danego miesiąca przez okres korzystania z Programu/.

Jeżeli w sprawie Beneficjent posiada dokumentację, np. orzeczenia sądowe lub inną dotyczącą tematu odznaczonego w Rozdziale V należy je załączyć do wniosku lub zrobić to w późniejszym terminie.

Uwaga!

Po wysłaniu formularza zgłoszeniowego postępuj zgodnie z instrukcją umieszczoną poniżej!

 

Szanowni Państwo!

Witamy w Programie „Interwencja i Wsparcie w Prawidłowym Powrocie do Społeczeństwa Osób Skazanych”. Dziękujemy za okazane zaufanie.

Ze względu na zagrożenie epidemiologiczne, aktualnie, proponujemy dwie opcje w Systemie Vice Versa  /http://www.postpenit.pl/system-vice-versa/: TelePorada oraz DAROWIZNA. Niestety, WARSZTATY zostały wstrzymane na czas trwania zagrożenia epidemiologicznego.

Jedną z nich (opcji), wybrali Państwo, wypełniając formularz zgłoszeniowy. Prosimy pamiętać, że zawsze mogą Państwo zmienić opcję. Wystarczy powiadomić Biuro Stowarzyszenia.

Jeżeli w ciągu 3. kolejnych dni nie otrzymacie Państwo na podany w formularzu adres e-mail decyzji odmownej, stajecie się Beneficjentami Programu.

Wybierając opcję DAROWIZNA zobowiązujecie się do wspierania działań Stowarzyszenia, comiesięczną cegiełką (darowizną) w kwocie 25 PLN. Należy ją uiścić zawsze do 15. dnia każdego miesiąca, a jeżeli rejestracja w Programie nastąpiła po 15. dniu danego miesiąca – w terminie do 3. dni od daty złożenia formularza. Wpłaty należy kierować na rachunek bankowy: 

87 1750 0012 0000 0000 4093 8648

BNP Paribas

z dopiskiem: darowizna imię/nazwisko Beneficjenta

W tej opcji, jako Beneficjenci programu otrzymują Państwo bezpłatne wsparcie psychologiczne, doradczo-zawodowe, pedagogiczne i prawne. Wsparcie obejmuje również Wasze dzieci oraz wskazaną w formularzu osobę pozbawioną wolności. Wszystkie działania Stowarzyszenia są bezpłatne. Beneficjent nie ponosi żadnych kosztów.

Jeżeli wybraliście Państwo opcję TelePorada zostajecie objęci tzw. Planem Readaptacji Społecznej Rodziny „3 KROKI”. Specjaliści z zakresu prawa, psychologii, doradcy zawodowi, pedagodzy będą z Państwem prowadzili rozmowy (konsultacje) mające na celu podniesienie kompetencji w dalszej socjalizacji sprawcy przestępstw po jego powrocie do środowiska rodzinnego. W zamian, Państwa bliscy pozbawieni wolności, otrzymają bezpłatne wsparcie prawne.

Uwaga! Wsparcie prawne w przypadku osoby pozbawionej wolności dotyczy wyłącznie spraw penitencjarnych dotyczących, np. zmiany osadzenia, niewłaściwych relacji ze Służbą Więzienną, przygotowania wniosku o warunkowe przedterminowe zwolnienie, przerwę w karze, czy zmianę podgrupy klasyfikacyjnej lub otwarcie systemu przepustkowego. W sprawach karnych (np. wyrok łączny, udział w sprawie karnej) należy skorzystać z Pakietu „+Prawnik”: https://pomocpostpenitencjarna.pl/pakiet-prawnik/

Do Państwa dyspozycji przygotowaliśmy czat online https://pomocpostpenitencjarna.pl/beneficjenci/, czynny od poniedziałku do piątku, w godzinach od 10.00 do 18.00, na którym nasi konsultanci udzielą Państwu informacji o stanie spraw, którymi organizacja się zajmuje, a dotyczących Państwa bliskich pozbawionych wolności. Do dyspozycji oddajemy również infolinię 800 201 211, działającą od piątku do niedzieli, w godzinach 10.00 – 18.00. Z tej opcji mogą korzystać również osoby pozbawione wolności, jeśli chcą uzyskać informacje o stanie prowadzonych spraw. Połączenia z infolinią są bezpłatne.

Do Państwa dyspozycji jest również kwartalnik w wersji elektronicznej Ways to go, w którym znajdziecie aktualne informacje związane z sytuacją osadzenia osoby bliskiej oraz inne dotyczące zagadnień prawa penitencjarnego, pomocy postpenitencjarnej, rodziny skazanego i tymczasowo aresztowanego, itd. W przypadku zainteresowania lekturą prosimy zapytać o dostęp w Biurze Stowarzyszenia

Natomiast osobom pozbawionym wolności proponujemy, o podobnej tematyce, dwumiesięcznik w wersji papierowej – „Postpenit”.

Uwaga! Łącząc się z konsultantami czat online lub infolinii należy podać swój poufny kod PIN. Kod PIN otrzymacie Państwo w Biurze Stowarzyszenia, z którym należy się niezwłocznie skontaktować (po otrzymaniu decyzji pozytywnej) w formie elektronicznej na adres sekretariat@postpenit.pl podając w temacie wiadomości swoje imię i nazwisko, a w treści wiadomości wpisując imię i nazwisko wskazanej w formularzu osoby pozbawionej wolności i wybraną opcję w Systemie Vice Versa (Darowizna lub TelePorada).

W wiadomości zwrotnej otrzymacie swój poufny kod PIN. Biuro Stowarzyszenia przydzieli Państwu Opiekuna Rodziny, który przez okres korzystania z Programu będzie łącznikiem między Państwem a Stowarzyszeniem. Opiekun Rodziny może podjąć decyzję o wykreśleniu Beneficjenta z Programu lub rozpoczęciu procedury wsparcia osadzonego w przypadku starań o np. warunkowe przedterminowe zwolnienie, czy uzyskanie przerwy w karze. 

Poniżej znajdują się dokumenty, które należy pobrać, wydrukować i przesłać osobie pozbawionej wolności wskazanej w formularzu, tj. Instrukcję (w jednym egzemplarzu),  druk ustanowienia przedstawiciela (w dwóch egzemplarzach) i druk wniosku o udział w posiedzeniu sądu (w jednym egzemplarzu). Beneficjent pozbawiony wolności powinien postępować zgodnie z przesłaną Instrukcją. Po otrzymaniu podpisanego druku ustanowienia przedstawiciela Stowarzyszenie rozpoczyna działania prawne względem osoby pozbawionej wolności.

Uwaga! Stowarzyszenie podejmuje się zgodnie z Regulaminem Programu (poniżej) wsparcia wyłącznie osadzonym zasługującym na drugą szansę. Działania organizacji nie polegają na udzieleniu bezpłatnej pomocy w opuszczeniu zakładu karnego skazanemu, ale na kompleksowych działaniach postpenitencjarnych skierowanych tak do osoby osadzonej, jak i jego bliskich. Więcej na ten temat w Regulaminie Programu. 

Prosimy również zapoznać się z informacją o misji organizacji /http://www.postpenit.pl/nasz-cel/.

 

Biuro Stowarzyszenia

Stowarzyszenie Inicjatywa Obywatelska

PRO CIVIUM

 

INSTRUKCJA – pobierz

DRUK USTANOWIENIA PRZEDSTAWICIELA – pobierz 

DRUK WNIOSKU O UDZIAŁ W POSIEDZENIU SĄDU – pobierz